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這樣的病歷，你認(rèn)識(shí)嗎？ 現(xiàn)代快報(bào)記者 劉峻 攝

在浙江寧波，有多家醫(yī)院開(kāi)始對(duì)醫(yī)生潦草病歷進(jìn)行整治。一些醫(yī)院還專(zhuān)門(mén)制定了《醫(yī)院門(mén)診初診病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》，將字跡當(dāng)作病歷質(zhì)量評(píng)分的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，并且考核結(jié)果每個(gè)季度公開(kāi)通報(bào)。就在前兩天，浙江一家名為李惠利的醫(yī)院發(fā)出通報(bào)，對(duì)7位“狂草醫(yī)生”作出扣發(fā)獎(jiǎng)金的處罰。現(xiàn)代快報(bào)記者了解到，目前江蘇各大醫(yī)院住院病人，基本上都是電子病歷，但是面對(duì)洶涌的就診潮，天書(shū)病歷，還是時(shí)常能見(jiàn)到。

天書(shū)病歷的罪與罰

拿病歷去抓藥，藥房的人看不懂

天書(shū)病歷不僅難倒了患者，也難倒了醫(yī)生

南京市民胡女士有過(guò)敏性咳嗽的老毛病，每年到了春暖花開(kāi)，就容易咳嗽，有時(shí)一咳就一兩個(gè)月。去年看過(guò)一次病，醫(yī)生開(kāi)了一些藥物后，癥狀可以得到緩解。今年老毛病又來(lái)了，胡女士翻開(kāi)了病歷本，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生一共開(kāi)了三種藥，只有開(kāi)瑞坦能看明白。其他兩種藥，一個(gè)是“樂(lè)x”，還有一種是“xx寧”，就怎么也猜不出來(lái)了。胡女士拿去給藥房的人，藥房藥師也不敢隨便拿藥，找了其他人一起“研究”，最后還是無(wú)奈地說(shuō)，去醫(yī)院找醫(yī)生再看一次病吧。

胡女士說(shuō)，其實(shí)整個(gè)病歷，關(guān)于病史的敘述，因?yàn)樽约罕容^清楚，連猜帶蒙差不多能認(rèn)識(shí)，但是涉及到藥物以及醫(yī)生專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，稍微潦草一點(diǎn)就不行了。

其實(shí)，天書(shū)病歷，難倒的不僅僅是患者，有時(shí)醫(yī)生之間，也認(rèn)不出來(lái)。

江蘇省中醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)楊月艷表示，在日常看病時(shí)遇到一些病人曾經(jīng)在一些醫(yī)院看過(guò)病，病歷寫(xiě)得十分潦草，連醫(yī)生都看不清楚，不知道寫(xiě)些什么，根本沒(méi)有任何參考價(jià)值。在這種情況下，醫(yī)生只能重新詢問(wèn)病史。

南京對(duì)“天書(shū)病歷”有處罰措施

不但要扣獎(jiǎng)金，醫(yī)院內(nèi)部還要“曝光”

在江蘇省中醫(yī)院，現(xiàn)代快報(bào)記者了解到，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷有嚴(yán)格的規(guī)范考核，如果病歷寫(xiě)不好，不但要被扣獎(jiǎng)金扣分，一些典型的“天書(shū)病歷”還會(huì)被“曬出來(lái)”，最多能扣到200元。這讓很多醫(yī)生都感到“亞歷山大”。 不少醫(yī)生都說(shuō)，扣獎(jiǎng)金是小事，但公示“天書(shū)病歷”，會(huì)覺(jué)得很丟人。在這樣的管理模式下，醫(yī)生們都自覺(jué)對(duì)自己書(shū)寫(xiě)的病歷負(fù)責(zé)。該院門(mén)診部主任徐陸周說(shuō)，如今醫(yī)院都推行電子病歷，這也在一定程度上杜絕了“天書(shū)病歷”，醫(yī)院90%的醫(yī)生都會(huì)使用電子病歷，開(kāi)處方都是在電腦上操作，只有一些上了年紀(jì)的名老中醫(yī)還會(huì)有手寫(xiě)處方的習(xí)慣。

江蘇省中醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)楊月艷說(shuō)，2010年3月1日起開(kāi)始施行的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)格式、字跡、表述甚至標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等更是作出了嚴(yán)格規(guī)范。其實(shí)經(jīng)過(guò)這幾年的管理，現(xiàn)在醫(yī)院里的“ 天書(shū)病歷”現(xiàn)象已經(jīng)極少能看到了。另外一方面也是因?yàn)槿缃竦尼t(yī)療糾紛多，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)也是一種自我保護(hù)。

一家三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴記者，目前醫(yī)院已經(jīng)推行電子病歷和處方，但是還是有不少醫(yī)生會(huì)手寫(xiě)，醫(yī)院也接到一些患者投訴，說(shuō)病歷看不清楚，導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)院時(shí)，其他的醫(yī)生根本看不懂。“我們醫(yī)院有內(nèi)部處罰的規(guī)定，發(fā)現(xiàn)一次扣罰50元。”該負(fù)責(zé)人說(shuō)，也有人會(huì)連續(xù)被罰。

尚無(wú)明文規(guī)定如何處罰天書(shū)病歷

但是各個(gè)醫(yī)院內(nèi)部，有相應(yīng)的處罰標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部門(mén)的規(guī)定中，醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述正確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確。按照規(guī)定修改病歷，嚴(yán)禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，嚴(yán)禁篡改病歷內(nèi)容。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，應(yīng)該客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范。

不過(guò)，關(guān)于病歷潦草，醫(yī)生該如何處罰，則沒(méi)有明確的規(guī)定。省衛(wèi)生法學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)胡曉翔說(shuō)，目前尚沒(méi)有政府部門(mén)的規(guī)章制度，對(duì)這一塊做出相應(yīng)處罰。但是各個(gè)醫(yī)院內(nèi)部，有相應(yīng)的處罰標(biāo)準(zhǔn)。有的醫(yī)院還會(huì)定期將處罰結(jié)果公示，起到內(nèi)部警示的作用。

醫(yī)生怎么說(shuō)？

病人太多來(lái)不及寫(xiě)

現(xiàn)代快報(bào)了解到，目前南京等大醫(yī)院，住院已經(jīng)基本上實(shí)現(xiàn)了電子病歷，但是在門(mén)診，不少醫(yī)院仍然做不到，手寫(xiě)病歷依然是慣例。“一天門(mén)診限號(hào)為20個(gè)，但是真正要看到30個(gè)，甚至更多。”一位三級(jí)醫(yī)院骨科專(zhuān)家說(shuō)，特別是星期一，看到后面還有那么多排隊(duì)的人 ，手就自然而然快了。這位專(zhuān)家說(shuō)：“我還是盡量做到字跡能夠辨認(rèn)，特別是涉及到藥名，至少專(zhuān)業(yè)人士能夠一看就懂。”

以前寫(xiě)份病歷要花40分鐘

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院內(nèi)科樓的一樓的開(kāi)放式院史館，保留著15份手寫(xiě)病歷。在其中的幾本用麻繩裝訂的1947年的病歷，現(xiàn)代快報(bào)記者看到，病情記錄是清一色的英文。院史館講解員告訴記者，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院的前身是民國(guó)中央醫(yī)院，當(dāng)時(shí)所有教學(xué)書(shū)籍都是英文編著， 所以從1929年建院到1950年，病歷內(nèi)容全部用英文書(shū)寫(xiě)。

“1950年以后，病歷基本上改為中文書(shū)寫(xiě)，但寫(xiě)一份就要花40分鐘。”講解員一邊介紹，一邊指著一份1956年的病歷，大小相當(dāng)于現(xiàn)在的A4紙，病歷是用黑色的鋼筆書(shū)寫(xiě)，上面每個(gè)字都極其工整，從姓名 、年齡、到主體病史、診斷意見(jiàn)等一應(yīng)俱全，足足寫(xiě)滿了三頁(yè)紙。如今，在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，醫(yī)生查房時(shí)只需帶著一臺(tái)掌上電腦，調(diào)整治療方案、寫(xiě)病歷敲幾個(gè)字就可完成。現(xiàn)代快報(bào)記者 安瑩 劉峻