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早期肺癌病人不用再遭受“開膛破肚”之苦，單孔胸腔鏡手術可將微創進行到底

醫學指導/廣東省醫療行業協會胸外科管理分會主委、廣州軍區總醫院胸外科主任喬貴賓教授

肺癌是惡性腫瘤的“頭號殺手”。十幾二十年前，傳統的肺癌根治術往往需要卸掉一兩根肋骨，“開膛破肚”讓胸腔完全暴露才能充分切除腫瘤。近十年來，胸腔鏡手術治療肺癌的作用逐漸被人們所認識，今年新頒布的《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》再次強調了微創手術在肺癌治療中的作用。

對于微創手術的理解，很多患者可能還停留在傷口多少和大小以及是否美觀上，但這只是“表面功夫”。隨著外科醫生技能的不斷提高，目前胸腔鏡手術無論從切口類型到切口位置的選擇上都有了“傷害更小”、更貼近“微創”本義的探索。

文/廣州日報記者翁淑賢

通訊員張青修

病例

開小孔切大瘤

疼痛輕住院短

46歲的張女士去年有段時間老咳嗽并伴有胸部脹痛。經PET/CT檢查，結果提醒她的右下肺背段有6cm的占位。醫生根據檢查結果，評估她個人情況，建議做手術根治。雖然傳統的開胸手術方便探查和病灶清理，但擔心開胸手術出血多、可能出現并發癥意外，而且術后大傷元氣，恢復慢還可能嚴重影響日后的工作和生活，她決定接受微創胸腔鏡手術。

去年10月，她在廣州軍區總醫院胸外科接受了單孔胸腔鏡下右中下肺癌根治術，手術順利，病理結果提示為肺腺癌。令她欣慰的是，術后兩三天便能恢復活動，疼痛也沒想象的劇烈，術后一個星期便出院了。

探索

切口類型和位置

都“傷害更小”

1.切口類型變化——從三孔到單孔

據廣州軍區總醫院胸外科主任喬貴賓教授介紹，肺癌的胸腔鏡微創外科治療在中國發展至今已逾20余年，隨著微創外科技術的進步及外科器械的發展，切口的類型從傳統的3孔（腔鏡孔+1個操作孔+1個輔助孔）和2孔（腔鏡孔+單操作孔），發展到今天完全的單孔，微創外科治療呈現出越來越精致的發展趨勢。

“對于微創手術的理解，很多患者可能還停留在傷口多少和大小、是否美觀上，但這只是‘表面功夫’。”喬貴賓分析說，單孔的主要優勢不僅僅體現在切口更小、更少，由3個切口減少到1個3~4cm的手術切口，更體現在并發癥減少、疼痛更少和術后不適感更輕。與傳統腔鏡切口涉及2~3個肋間相比，單孔手術僅涉及一個肋間，盡量減少對肋間神經的“騷擾”，減少腔鏡對切口的擠壓，患者術后胸和上肢的活動恢復得更快，對運動功能的影響更小。而對于醫生來說，單孔手術能為術者提供與傳統開胸手術相同的視野，也使外科醫生得以實現眼睛與手在同一平面進行操作。

2.切口位置選擇——從肋間到劍突

除了切口的多少和大小，近年來，外科醫生拓展“微創”的理念也體現在對切口位置的更合理選擇上。喬貴賓舉例說，比如治療前縱隔腫瘤，傳統的開放性手術選擇從胸骨正中切開，而胸腔鏡微創手術則選擇從側胸肋間開孔；前者胸骨劈開，創傷大出血多，術后恢復時間長，后者在手術中視野顯露不佳，尤其對側胸腔顯露困難。另外，即便是微創，從胸壁切口進入也騷擾了胸壁的完整性，使肋間神經受到影響，術后患者常出現胸壁疼痛、麻木，生活質量下降。如何解決上述問題？

“我們探索將切口選在胸前部正中的胸骨下端，即‘劍突’的位置。”喬貴賓解釋說，對前縱隔腫瘤患者，切口選在劍突下，既能較好地顯露縱隔，完整切除縱隔腫瘤并清掃周圍脂肪組織，創傷也能最小化。而若遇到腫瘤與大血管界限不清，腔鏡下操作有困難也方便中途轉為開胸手術。治療縱隔腫瘤，這種經劍取突切口的做法跟常規經肋間取切口的胸腔鏡術式雖然同屬微創，但后者對胸壁的損傷常常使得患者術后出現胸壁的長期疼痛、麻木，上肢活動能力受限，微創效果因此也打了折扣；前者則避免了對胸壁的損傷，患者在麻醉蘇醒后就能舉起雙手，微創效果明顯更好。

拓展

單孔胸腔鏡加手工縫扎

減少高值耗材省醫療費

“目前對于單孔腔鏡的進一步研究仍在進行中，有望成為胸部腫瘤的常規術式之一。”喬貴賓指出，現在單孔胸腔鏡是胸外科的熱點，對于操作熟練的外科醫生，從傳統的三孔和兩孔胸腔鏡術式轉到單孔，經過探索并不是很困難。他所帶的團隊還據此發展出相對“廉價”的胸腔鏡術式，即在單孔胸腔鏡的基礎上，培養技術熟練的外科醫生減少甚至放棄對切割縫合器等高值耗材器械的使用，對每個重要血管、氣管的處理都是采用手工的結扎和縫扎，省下高值的耗材費用。

“這種術式一方面可以幫助減少患者創傷、降低術后不適，另一方面可以節省醫療費用。”喬貴賓說，這種“廉價胸腔鏡手術”可使手汗癥、漏斗胸、肺大庖氣胸以及早期肺癌的肺葉切除等微創手術在不需高值耗材器械的輔助下完成，雖然手術操作時間延長約半個小時，但能為經濟不寬裕的患者節省20%左右的費用，對基層醫院的胸外科醫生有培訓推廣意義。

建議

早期肺癌

首選手術 其次SBRT

今年新頒布的《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》（下稱《規范》）再次強調了微創手術在肺癌治療中的作用。但一些肺功能差或一向體弱多病的早期肺癌患者，對手術存在心理障礙，生怕自己身體“吃不消”病程進展更快。

據喬貴賓介紹，目前國際上已有相關研究表明，立體定向放療（SBRT）在早期肺癌的治療中取得不錯的效果。甚至有研究認為，SBRT療效與外科治療效果相當。不過，今年新《規范》仍然強調外科是治療早期肺癌最重要的手段。喬貴賓建議，早期肺癌病人還是首選做手術，但對于肺功能差、伴發疾病多、不能耐受手術的病人，立體定向放療也是可替代的選擇。