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取消政府定價的新一輪藥品價格改革啟動后，醫療機構的藥品集中采購，成了控制和形成藥價過程中最直接的一道“關口”。集中采購政策在落地執行中肯定會遇到不少新的現實情況，專家強調，僅僅倚重藥品集中采購來控制藥品價格和費用，難免陷入避實就虛、孤掌難鳴的境地。

■招標采購重在真正落實“帶量”

《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》明確，招標采購的藥品要落實帶量采購，醫院按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃和預算，并具體到品種、劑型和規格，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應的規格原則上不超過2種；省級藥品采購機構應根據醫院用藥需求匯總情況，編制公開招標采購的藥品清單，合理確定每個競價分組的藥品采購數量。

專家表示，這一部分藥品是醫院藥品集中采購中的“重頭戲”，范圍如何界定、規模有多大，都頗受各方關注；而且真正落實帶量采購存在一定困難的也正是招標藥品。

北京大學醫藥管理國際研究中心主任史錄文表示，目前，招標藥品還沒有實現真正意義上的帶量采購，現有規則只能把量具體到藥品品種上，同一種劑型和規格的藥品可能有多家企業生產，企業無法獲得準確的采購量，就無法根據市場信息進行分析給出合理報價。“藥品的可替代性很強，使用過程中可能存在誤差，對于企業來說，現有采購規則下帶的量如何真正成為實量還有待探索。”某省衛生計生委藥政處處長表達了同樣的觀點。

這也是以往的藥品集中招標采購中，招采脫節、量價分離爭議的根源所在。有評論認為，一個省份有大量醫療機構，在藥品采購規模、配送距離及回款條件等方面存在巨大差異，采購價格理應有所不同，要求全省按照同一價格采購藥品，有違背市場規律之虞。

■醫療機構將更多主導藥價形成

今年5月，浙江省衛生計生委會同省財政廳、人社廳、物價局聯合制定《關于創新全省藥品集中采購機制的意見》，并向社會公開征求意見。“集中采購的政策方向十分明確，我們需要做的是在流程設計和再造上下功夫，在化虛為實、實現政策落地上下功夫。”該省衛生計生委藥政處處長吳朝暉說。

按照浙江省擬定的新規，在招標采購中，藥品價格的確定將由醫療衛生機構直接主導，按照“帶量采購、以量換價、成交確認”的原則、以醫保支付標準和全國最低價為依據，與藥品生產企業展開談判。縣級及以上公立醫院可直接與藥品生產企業進行價格談判；鼓勵省級以下公立醫院組成采購共同體，參加藥品采購的價格談判；允許省級公立醫院與相關市、縣(市、區)公立醫院組成采購共同體進行價格談判；政府辦基層醫療衛生機構原則上以縣(市、區)組成采購共同體進行價格談判。采購共同體由醫療機構自愿聯合組建，衛生計生行政部門和相關部門加強監督管理，不介入具體采購事務。

專家指出，浙江新規有一個重要前提，就是醫療機構全部實行藥品零差率銷售，在一定程度上實現了醫藥分開；而且醫保不再“缺位”，明確了醫保支付標準的制定規則。在醫保藥品按醫保支付標準銷售的前提下，醫療機構議價產生的結余上繳財政，用于考核后獎勵醫療機構，如此一來，醫療機構作為采購主體，就有了主動壓低藥品價格的動力。“這種方式在一定程度上契合了藥價改革的精神”。

■集中采購不能成為政策孤島

招標采購的藥品如何進行合理的競價分組？談判定價的藥品由誰來談、怎么談、談什么？在藥品價格改革的進程中，盡管還有不少細節問題有待明確和探索，但專家表示，改革不能只見樹木不見森林，以宏觀的視角協同推進整體醫改更為重要。

“一種售價10元的藥能治好病，降價后處方里變成了2種6元的藥，藥價是下來了，但藥費卻上去了。”在一次有關藥價改革的座談會上，北方某省一位縣級醫院院長直言，“我們醫院的收入構成中藥占比大約為40%，其中25%來自沒有實際療效的輔助用藥。”

專家表示，影響患者看病就醫感受的不只是藥品價格，更重要的還是看病就醫費用，如果費用很高，即使藥價再低老百姓也不會滿意。史錄文說，集中采購甚至藥價改革都不能成為政策孤島，必須真正實現三醫聯動，注重醫療行為的監管，強化醫療機構合理用藥、規范用藥；同時，推行醫保支付方式改革，加強醫保支付與藥品采購的政策配合。還要同步提高醫務人員的勞務收入，‘騰籠’和‘換鳥’協同進行，才能保證騰出的空間不被其他利益擠占。

此外，在新的藥品價格形成機制中，醫保支付標準的制定是銜接醫療領域和藥品領域至關重要的一環，更加考驗各方智慧。國家衛生計生委衛生發展研究中心醫藥政策室主任傅鴻鵬表示，多數歐美國家的醫院沒有藥品零售，醫保支付標準是針對社會藥店而言的，而醫保對公立醫院則實行按病種付費和預算管理。“我國的醫院相當于國外‘醫院＋藥店’的雙重角色，醫保支付標準的具體管理將會更為復雜。”