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專家解讀

“救護車一響，一頭豬白養(yǎng)”、“一場大病消滅一個中產(chǎn)階級”——大病是不少家庭“致貧”、“返貧”的直接原因。國務(wù)院辦公廳近日下發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，這一在基本醫(yī)療保障制度上的拓展和延伸，能否發(fā)揮“雙保險”的作用，進一步減輕居民就醫(yī)負擔(dān)，讓大病就醫(yī)更“有底氣”？專家給予了分析和解答。

大病保險是什么？

河北省承德市年僅2歲的寶寶，因患先天性心臟病花去醫(yī)療費用11.5萬余元。出院結(jié)算發(fā)現(xiàn)，由于她參加了2015年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，醫(yī)保基本基金報銷了5.25萬元，大病保險又報銷了1.78萬元。

從寶寶的例子可以看到，大病保險是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)療保險制度上給予進一步保障。

“國際上有一個通用概念——家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內(nèi)累計的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。”國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”。

意見規(guī)定，高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。

就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)能減輕多少？

“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。”

意見提出，2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高。

“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

意見還提出了兩個要求，一是“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制”；二是“鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性”。這是強化大病保險補償機制的提質(zhì)增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。

大病不能報銷的部分怎么辦?

“全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。”國家衛(wèi)計委有關(guān)負責(zé)人在對意見進行解讀時表示，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。

江西上饒市信州區(qū)的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤，治療費用花了21萬元。基本醫(yī)療保險和大病保險為她報銷了一多半的花費，而除去基本醫(yī)療和大病保險報銷，她還得到了5萬元的大病關(guān)愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財政撥款、社會捐助、慈善救助等。

中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會副會長張振忠認為，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，有助于形成保障合力，關(guān)鍵是要盡快建立信息共享機制，切實做好制度之間的“無縫銜接”。綜合新華社

新華短評

不能讓群眾

因病致貧返貧

經(jīng)過多年不懈努力，我國已經(jīng)構(gòu)建了較為完善的涵蓋基本醫(yī)療、大病保險、民政救助、慈善救助等方面的立體醫(yī)療保障體系。但長期以來，困難群體得了大病重病無錢治療、貧病交加的現(xiàn)象仍舊存在，“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”依然是民眾心里的隱憂、社會穩(wěn)定的隱患。

全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險瞄準(zhǔn)了群眾因病致貧、因病返貧的“痛點”，將有限資源向最需要的困難群眾、最迫切的大病重病傾斜，是切實加強民生保障的實事，將守護社會醫(yī)療保障底線，防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障更公平、更有效。

全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，是持續(xù)深化醫(yī)改的重大舉措，然而改革不會一蹴而就。一方面，在落實這一惠民舉措的過程中，還面臨著報銷目錄受限、籌資難、統(tǒng)籌層次低等諸多困難；另一方面，從一些前期試點來看，一些地方醫(yī)保“吃緊”，使得大病醫(yī)保資金難以得到有效保障。這些，都需要各地相關(guān)部門發(fā)揮深化改革的主動性，積極探索、大膽創(chuàng)新，讓惠民好政策落實不打折。

意見的實施關(guān)鍵在于行動。未來，各地應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制；鼓勵地方探索向困難群體有效傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性。此外，應(yīng)加強與基本醫(yī)療、民政救助及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，打好“組合拳”，建起一個全方位、立體多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)，讓大病困難群體更有尊嚴。

大病保險試點

各地做法不同

截至今年4月底，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險工作，覆蓋人口約7億。在界定大病保險的標(biāo)準(zhǔn)上，各試點地方有不同的做法。

河南

河南省參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”的居民，只要在一個保險年度內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)累計發(fā)生的費用超過1.8萬元，就可在經(jīng)過基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，獲得大病保險的“二次報銷”。

甘肅

甘肅省規(guī)定，只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元以后，都可以得到大病醫(yī)保報銷。

江西

江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。

上海

上海“大病保險”從四類個人經(jīng)濟負擔(dān)較重的疾病起步，具體為重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療和部分精神病病種治療。居民四類大病基本醫(yī)療保險報銷后，在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自負的費用，納入大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷50%。

海南

海南省大病保險保障對象為因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策報銷后，個人年度內(nèi)單次或累計合規(guī)自付費用超過大病起伏線以上的部分，大病保險予以補償，不受病種限制。

廣東

廣東對大病保險對患者經(jīng)基本醫(yī)保支付后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用實際支付比例達到50%以上。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助人均補助標(biāo)準(zhǔn)提高到1556元,重點救助對象年度救助限額內(nèi)住院自負費用救助比例達到70%以上。

耿爭插圖