在廣東東莞的病房里，來自廣西馬山縣的務工人員黃元（化名）剛經歷了一場腦出血的生死考驗。近18萬元的醫療費賬單，曾像一塊巨石壓在他心頭——在外地人生地不熟，最怕的就是報銷手續繁瑣復雜。然而，這次黃元的擔憂很快消散了。他通過手機APP簡單操作完成異地就醫備案，出院時直接完成了醫保結算，報銷款迅速打到了他的銀行卡。“沒想到現在這么方便！”黃元由衷地感慨道。
黃元的經歷，是中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”，股票代碼：601628.SH，2628.HK）廣西分公司大病保險服務模式的一個縮影。2024年，該公司承保廣西全區城鄉居民大病保險項目，覆蓋4400萬參保群眾。僅2024年，該項目賠付金額超56億元，有效緩解了群眾“看病貴”問題。
從“群眾跑腿”到“數據跑路”
長期以來，大病保險報銷手續繁瑣，群眾需多次往返提交材料。中國人壽廣西分公司依托醫保信息平臺，推動“基本醫保+大病保險+醫療救助”一站式結算，患者出院時僅需支付自費部分。同時，優化異地就醫服務，參保群眾通過國家醫保服務平臺APP備案后，即可實現跨省直接結算，大幅減少墊資壓力。
在廣西玉林，一場與病魔的持久戰正悄然牽動著無數人的心。1歲的城鄉居民參保兒童小袁，自2024年3月起，因“新生兒呼吸窘迫綜合征”“先天性回腸閉鎖”“膽管閉鎖”等一系列重癥，輾轉于玉林市婦幼保健院、廣西壯族自治區婦幼保健院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、玉林市第一人民醫院等多家醫療機構，歷經近一年的持續治療。從肺部感染到膿毒血癥，從重度營養不良到器官移植抗排異，小家伙的每一次轉院、每一項診療，都牽動著家庭的神經，更累積起高達70萬余元的醫療費用，讓這個普通家庭在病痛與經濟的雙重壓力下舉步維艱。
一場跨越城鄉的“主動對接”迅速展開：工作人員通過聯系村委、社區核實情況，依托醫保系統精準查詢就醫信息，一次次致電、耐心向小袁父親告知小袁享有的醫保政策，并可攜帶理賠資料到玉林大病保險經辦點申請理賠。從資料受理到審核核算，經辦人員全程高效銜接，最終為這個家庭成功辦理大病保險理賠23萬余元。這筆“及時雨”般的理賠款，如同一股暖流，為在困境中掙扎的家庭卸下了沉重的經濟枷鎖。
服務并未止步于理賠到賬。經辦人員再次撥通了小袁父親的電話進行回訪，細細詢問孩子的后續病情、家庭的實際困難，用通俗易懂的語言普及醫保大病最新政策，更手把手告知后續申請醫療救助的具體手續與流程，力求通過政策合力為家庭減輕更多負擔。“有了醫保這么一項好政策，我們才敢繼續給孩子治下去！”
從單點監管到全程防控
醫保基金直接關系到人民群眾的基本醫療保障需求，避免醫保基金資源浪費和濫用，能夠更加公平有效服務廣大參保人群。維護醫保基金安全不僅僅是經濟上的考量，更是關乎國計民生的大事。但由于醫保、大病等保險基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發，監管形勢一直比較嚴峻。
近年來，中國人壽廣西分公司與自治區各級醫保部門開展緊密合作，承辦自治區級基金監管類項目18個，市級基金監管類項目15個，縣（城區）級基金監管類項目近30個。在守護群眾“救命錢”方面，該公司構建起立體化監管體系。一方面，組建專業稽核團隊，運用大數據分析、智能審核等技術手段；另一方面，與醫保部門建立聯查機制，開展飛行檢查、專項治理等行動。積極發揮綜合檢查、駐院代表、巡查人員、醫保窗口以及醫學專家組的專業優勢，通過大數據驅動管理、智能審核監控、病歷檢查、外傷審核調查、醫保窗口費用報銷審核等多種監管手段，定位分析風險產生原因，找準監管重點，充分發揮“專業稽核團隊+成熟稽核手段”兩大優勢，深度參與基金監管、大病專項檢查、飛行檢查等工作，同步做好違規基金的追回處置，當好大病保險基金“守門員”角色。
從被動理賠到主動預防
從人工審核到智能結算，從被動受理到主動服務，商業保險機構正在醫療保障體系中發揮越來越重要的作用。中國人壽廣西分公司的實踐表明，通過模式創新和技術賦能，在筑牢了基金安全底線的同時，也讓民生保障更具溫度。
站在新起點，該公司正推動保障服務向更高層次邁進。
一方面持續優化重疾險、醫療險等核心產品體系，針對廣西高發疾病譜、特殊人群（如農村居民、新市民、老年人等）開發定制化保障方案，擴大保障覆蓋面、提升保障精準度；另一方面，積極整合醫療健康服務資源，構建“保險+健康管理+醫療服務”生態體系，提供從預防保健、疾病篩查到診療協助、康復護理的全周期服務，讓保險服務從“事后補償”向“事前預防、事中干預”延伸。
從便捷高效的理賠服務，到筑牢基金安全的嚴密防線，再到向健康管理新生態的積極探索，中國人壽廣西分公司正以創新之姿，不斷重塑大病保險服務的價值內涵。這不僅僅是對保障范圍的拓展，更是對“人民至上、生命至上”理念的生動踐行。
以更堅實的保障守護健康，以更智慧的服務傳遞溫度，以更主動的擔當融入大局。中國人壽廣西分公司將堅定不移地做壯鄉人民健康的守護者，做“健康中國”戰略在八桂大地落地生根的推動者，為奮力譜寫中國式現代化廣西篇章注入更強勁、更可持續的保險動能。
（稿件來源：中國人壽壽險天津市分公司）
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